从“三分”格局走向“三保合一”

●本报记者刘莉婷

走进市医疗保障基金管理中心，只见宽敞明亮的办事大厅里，刚从上海赶回来的刘阿姨正在医保审核6号窗口咨询如何给异地就医的老伴报销医疗费。“我和老伴现在都搬到上海定居了，4月他高血压突发，在上海嘉定中心医院住院9天看病花了4000多元。上海医院不能报销，我能回三明报销吗？”刘小妹焦急地问道。“像您这样异地就医的，需要提供社保卡，住院医疗费用发票原件，住院费用汇总明细清单，疾病诊断证明书，出院记录，您丈夫本人农业银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印……”工作人员耐心地告知。

像这样办理异地就医报销业务的，市医疗保障基金管理中心每天都要受理几十件。

然而在我市进行公立医院综合改革前，市医疗保障基金管理中心并未成立，我市三项医保业务分别由不同部门经办。职工医保、居民医保在市人社局所属的职工医保中心经办，新农合在市卫生局所属的新农合管理中心经办。这种体制的弊端就是：重复参保问题时有发生；执行政策的角度、力度不一致，易产生矛盾，也难以协调；人员重复配备，资源无法共享，运行管理成本较高；群众难以区分办理机构；资金分散管理，不利于监督和发挥聚集效益。“改革前，‘三保’业务分属不同部门，使用不同系统，两个系统不能互相检索，无法解决重复参保问题。例如，农村的孩子到城里读书前，已经参保了新农合，到城里后，学校又为学生保了城镇居民保险，就会出现重复参保的现象。”市医疗保障基金管理中心主任徐志銮举例道。

与此同时，改革前，我市职工基本医疗保险遭遇了前所未有的压力和挑战，受赡养比过低、医疗费用增长过快等多种因素影响，职工基本医疗保险统筹基金出现连续多年当期收不抵支，其中2010年亏损14396.52万元，2011年本应亏损20835万元（通过清欠各县、市、区应上缴收入9273万元，调整个账比4009万元，账面仍收不抵支7553万元）。

为了彻底改变这一现状，市委、市政府高度重视，决心整合“三保”经办机构。2013年6月，我市整合全市24个原分别由人社、卫生部门管理的“三保”经办机构，组建成立隶属于市政府的“三明市人民政府医疗保障基金管理中心”，暂由市财政局代管。各县（市）相应成立分支机构，实行垂直管理，形成由一个经办机构直接与医院发生医保结算关系，并于今年1月22日正式揭牌运行。

在深化公立医院综合改革道路上，“三保合一”是我市在理顺医保基金管理体制，加快推进城乡医保一体化工作上迈出的关键一步。三明市医疗保障基金管理中心的揭牌成立实现了全市职工医保、居民医保、新农合基金统一管理、业务统一经办、机构垂直管理、资源整合共享的高效运行局面，真正使我市医保基金管理从“三分”格局走向“三保合一”。

在运行期间，为了进一步方便城乡居民孕产妇住院分娩补偿，今年5月19日起，我市实行城乡居民孕产妇住院分娩就医即时结算，进一步减轻了医管中心的负担，方便了群众。刚刚为妻子办理好出院手续的朱先生便是其中的一个受益人。他说：“我老婆刚刚生完孩子，我只要缴清我们个人承担部分就可以了。”

“以前，像这种情况，产妇出院以后要拿医院开具的医疗费用的正式发票、病例、医保卡等到医管中心报销。现在，孕产妇出院即可及时结清费用。属城乡居民基本医疗保险统筹基金与住院分娩补助资金支付的部分，由我们中心按规定及时与定点医疗机构结算。”徐志銮解释道。

自1月22日医管中心揭牌成立以来，统筹做好全市40.68万参保职工，215.73万参保城乡居民的医疗保险工作。