三明医改可复制可推广 是公立医院改革的阳光大道

三明医改可复制、可推广——访国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇

目前，深化医改进入攻坚阶段，作为医改核心的公立医院改革仍有待突破。公立医院作为我国医疗服务体系的主体，集各种矛盾于一身，是医改的难点。福建三明是全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市，彻底取消了“以药养医”、整顿了药品流通使用秩序，大幅度提高医务人员的合法收入、建立了公立医院考核评估制度，实行了三类医保基金全市统筹、改革了医保支付方式。总的来看，三明市通过“医药、医疗、医保”三医联动等举措，取得了公立医院的改革突破。

国务院发展研究中心宏观经济研究部的江宇曾对三明市公立医院综合改革进行过调研和评估，并一直密切关注其改革进展动态。他认为，三明医改之所以取得突破，关键在于“这一改革真正触及了利益，扭转了公立医院的核心体制、机制，回答了‘怎样破除旧机制、怎样建立新机制’的问题，具有借鉴推广意义”。

深化医改需攻坚公立医院改革

中国经济时报：医改已经进行多年，但老百姓对医疗卫生还有一些不满意的地方，是什么原因？

江宇：近年来医改取得了显著成效，但还是初步的。“保基本、强基层、建机制”任务还没有完成。基本医保水平还比较低，基层医疗卫生体系仍然较薄弱。最关键的是，医改的核心——公立医院改革还没有破题，公立医院仍在“以药养医”旧机制下运行，医院通过大处方、大检查等诱导需求行为，不断推高医疗费用，强化了药品流通和使用环节的腐败利益链。

公立医院改革滞后，抵消了基层医改和基本医保的效果。基层医改减轻了患者看小病的负担，基本医保给患者报销一部分费用，但这些都赶不上公立医院医疗费用增长的速度。2009年到2013年，全国卫生总费用从1．6万亿元增加到3．2万亿元，四年翻了一番，远快于GDP和居民收入增长速度。据国务院发展研究中心2013年和2014年对居民入户调查，职工医保、居民医保和新农合的平均报销比例只有52％、44％和36％左右，弥补不了费用快速上升给患者带来的负担。看病仍是居民认为支出压力最大的项目，医疗卫生问题每年都是群众最不满意的三个民生问题之一。如果公立医院改革再迟滞、拖延下去，这些问题还将越来越严重，甚至引发系统性风险。

2014年，还有两个新因素对医改产生影响。

一是个别部门和地方认为，医改“保基本”已经大功告成，转而把工作重心放在非基本领域，推动社会办医、发展商业保险等。虽然这些也是必要的，但是我们做工作要分清主要矛盾和次要矛盾，不能眉毛胡子一把抓，更不能颠倒了主次。“人人享有基本医疗卫生服务”是第一位的，是主要矛盾。发展非基本、多元化服务是第二位的，是次要矛盾。各级医疗卫生部门本来力量就有限，如果密集出台鼓励非基本服务发展的政策，客观上只能严重分散各部门的精力，让公立医院改革的动力更弱。

二是我国医疗卫生行政管理体制过于分割的问题尚未解决。发改、财政、人社、卫生计生部门都是医改涉及的重要部门。2013年之前，国务院医改办设在发改委，2013年之后调整到卫生计生委，工作连续性受到影响。而省级医改办设在哪个部门？分散在人社和卫生部门的医疗保险管理权限统筹到哪家？这些重大问题久拖不决，影响了医改形成合力，一些地方的医改系统在调整中出现队伍不稳、等待观望的局面，影响医改成效的巩固和深化。

中国经济时报：公立医院改革是医改的难点，难在什么地方？

江宇：公立医院是我国医疗服务体系的主体和龙头，也是联结医保、医疗、医药三者的枢纽平台，是医改的核心。公立医院改革难在几个方面：

一是统一思想认识难。对“为什么办公立医院、怎样办公立医院”的认识很不统一。有的把办公立医院当成政府负担，想“甩包袱”，有的认为有基本医保就够了，对公立医院改革的紧迫性认识不足，有的简单套用经济体制改革放权让利、鼓励竞争的办法搞公立医院改革，有的混淆基本医疗和非基本医疗的界限，不加区分地主张“不同类型医疗机构一视同仁”。这些思路，都没有全面认识政府举办公立医院的意义。公立医院承担着保障医疗服务公平可及性、平抑医疗费用、组织转诊体系、引导适宜技术和科研、救灾等政策性职能。国际上成本最低、公平性和质量最高的医疗卫生体制，都是以公立医院为主的。政府办公立医院，不仅是推卸不掉的责任，直接关系人心向背，而且也是有利于降低医疗总费用，从而降低劳动力成本，提高经济竞争力。

二是打破药品和医疗器材流通环节既得利益难。由于以药养医的机制尚未扭转，政府和居民增加的医疗支出大部分为药品和器材流通环节所吸收，背后则是医药流通使用领域长期形成的利益链。据某省摸底，药品企业通过省外流通企业“转票”层层提高药价，销售价和出厂价之间差4到5倍，差价由医疗机构拿20％，配送企业拿6％，医药代表拿20％，医生拿30％。药品费用和医生收入直接挂钩，刺激了过度医疗。一些院长估计，过度医疗占当前医疗服务量的三分之一到一半。药品流通环节已经形成了特殊利益集团，他们通过各种形式串联组织，制造舆论，影响政策。在一些地方，担任人大代表、政协委员的医药行业老板公开在“两会”上串联起来抵制医改。一些地方实行集中采购、打击商业贿赂，遭到阻力，有的找领导打招呼，有的甚至对有关干部进行人身威胁。实践证明，医药流通和使用环节的利益链不打破，一切改革措施都会被抵消。

三是规范医务人员薪酬难。“以药养医”机制，客观上同医务人员的合法收入过低有关，国际上医生收入一般高于社会平均收入五倍。我国规范医务人员薪酬，主要阻力在：首先是思想认识，有的部门认为就应该“养事不养人”，医院应该主要靠项目收费维持运行，实际上这并不符合医疗卫生的特点，只会刺激医务人员短期行为、不规范行为。其次是医疗卫生部门无法突破现行的事业单位人事和薪酬管理制度，大幅度提高工资。再就是在药价虚高问题尚未解决时就提高医务人员工资，可能导致“两头翘”，医疗费用将更高。所以打破药价虚高是提高医务人员合法收入的前提条件。

四是加强考核避免“大锅饭”难。取消以药养医，切断医务人员收入和药品费用的联系之后，如何建立一套新的考核机制来激励医院院长和医务人员，避免出现新的“大锅饭”？这是一项十分复杂的系统工程，单纯靠利润导向和粗放的政府管制，都不能完全体现医疗卫生行业的目标，亟待提高精细化、信息化管理水平。

五是实现部门协作难。卫生部门主管医疗卫生机构和行业管理，人社部门管理职工和居民医保，发改部门管投资、价格和药品。要取消以药养医，必须同时调整医疗服务价格、医保支付方式、医务人员薪酬制度，需要把原来属于财政、医保、卫生三家的资金联动乃至统筹使用，目前很难协调。

不过，这些所谓“难”，都不是裹足不前、无所作为的借口。医改确实不容易，但是还没有难到无解的程度。只要下决心，都是可以解决的，三明就是其中一个突出例子。

三明医改可复制、可推广

中国经济时报：你去调研过三明公立医院改革，并认为比较成功，为什么这样认为？

江宇：三明不是第一批公立医院改革试点城市，他们“自带干粮搞改革”，体现了市委市政府高度的问题意识和责任感。我认为三明医改的成功，体现在：

首先，他们真正解决了问题。改革是问题导向的，评价改革好不好，第一条标准是看有没有解决问题。上面讲的难点问题，三明都在很大程度上解决了——真正实现药品费用大幅度下降，医务人员收入显著上升，医保从亏损转为平衡，用药行为趋于规范，对医院的考核加强。实现了患者、医院、医生和政府的多赢。这几条都不是花拳绣腿，而是实打实、硬碰硬的改革，成绩在全国是十分突出的。

其次，他们真正转变了机制。改革的关键是触动体制机制，只有触动体制机制的改革才是真改革。三明医改通过全部取消药品和耗材加成、实行医务人员年薪制、加强对医院院长的考核等措施，扭转了以药养医的旧机制，建立了以公益性为目标的新机制，实现了“三个回归”：让公立医院回归到公益性质，而不是以利润最大化为目标的企业；让医生回归到治病救人的角色，而不是推销药品的商人；让药品回归到治病的功能，而不是盈利创收的工具。这是符合医改方向的真改革。

再次，他们通过强有力的领导，实现了改革的系统性和协调性，形成了一套可复制可推广的“操作菜单”。三明医改是在省、市党委政府坚强领导下进行的，他们加强医改领导小组的作用，有力协调各部门。他们将三种医保整合到一个管理中心，实现了“三保合一”。他们建立了一套对医院的动态考核制度，每月进行考核督导。他们把医改和反对腐败、治理商业贿赂结合起来，形成改革的强大动力。这些办法，使得改革更加系统协调，可以说既探索了改革的目标模式，也探索了操作路径和改革方法。

中国经济时报：对三明公立医院改革是否可复制存在争议，你怎么看？

江宇：三明医改始于2012年1月，2013年起逐步引起人们注意。2014年得到国务院领导同志和有关部门的肯定。但与此同时，对三明医改的争议也逐渐多起来。争议是好事，为了推进改革应该鼓励争论。

我认为，三明医改在全国范围完全可复制、可推广。三明医改的成效有目共睹，针对的问题具有普遍性，采取的办法具有普遍性，改革条件具有普遍性。从改革面对的问题看：他们回答了医改中长期模糊的三个问题：一是钱的问题，如何取消以药养医、控制医疗费用。二是人的问题，如何规范医务人员收入。三是管理的问题，如何改善对公立医院的管理。这几个问题在全国是普遍存在的。从他们的做法来看：一不需要额外增加过多的财政投入。二不需要上级给予特殊的政策支持。他们的主要做法，在中发【2009】6号文件等政策中都有明确依据，只要认真落实，就能做到。三不需要特殊的改革条件和资源，三明医疗卫生体系的格局，和我国绝大多数地级及以上城市是完全类似的。也就是说，现在条件、方法都具备了，只要有政治决心，有改革意愿，完全可以复制推广。

中国经济时报：那么，应该如何看待各种关于“三明医改不可持续、不可复制”的观点呢？

江宇：这些观点应该区别对待。

一方面，改革永无止境，三明医改取得重大成效，但是也还需要继续完善。例如，如何形成防范药品商业贿赂的长效机制，如何继续完善对公立医院的考核监督，如何在控制过度用药的同时避免过度服务，这些属于改革的巩固完善问题，应该进一步探索。一些同志是从关心帮助公立医院改革的角度，对三明提出改进意见，这些意见是有益的。

另一方面，三明医改毕竟触及了医药流通环节的灰色利益链，断了靠“潜规则”吃饭的那些人的财路，他们十分担心三明的做法会推广到全国。由于三明医改的成效已经十分显著，没有办法从正面来否定，就只能从“三明医改不可持续、不可复制”的角度，来否定三明医改的可推广性，最起码也要把水搅浑，试图以此拖延全国公立医院改革进程。2011年前后，基层医改中就出现过类似的声音。

这类观点中有代表性的包括：“三明医改是政府强力推动的，所以不可持续”、“医院院长拿了30万元年薪，公务员是不是也要涨到30万元”、“三明只是一个300万人口的小城市，经验没有代表性”等。这些观点夸大了三明的特殊性，夸大了三明市医改领导的特殊性。还有人声称，三明医改之后，重症患者流失外地，小病患者去大医院，影响形成三级转诊体系。但我们通过查阅数据发现事实恰恰相反，三明市转外地就医的比例逐年减少，而基层就诊量增长率年年高于大医院，这都是符合优化医疗卫生结构方向的。

在三明医改中，群众、医务人员受益，政府得民心，唯一受损的是原来依靠高定价、高回扣牟利的医药流通环节。2012年和2013年，三明公立医院药品总费用分别下降3．6％和14．0％，而同期全国增长率分别为23．8％和13．9％，不言而喻，这类药品流通企业对三明医改是何等紧张。这就难怪，集中发出“三明医改不可复制”声音的，主要是和药品流通有关的网站。党和政府对待这些声音，当然要兼听则明、闻过则喜，但是也要对他们背后所体现的利益关系进行分析，透过现象看实质，排除各种利益关系对理性探讨的干扰。

总的来说，三明医改充满正能量，是医改的阳光大道，不存在不可复制的问题，存在的只是想不想复制、愿意不愿意复制的问题。

推进公立医院改革的五大政策建议

中国经济时报：从国家层面如何完善政策，推进公立医院改革？

江宇：第一，加强对医改的领导。希望中央能召开一次医改工作会议，重申方向，总结经验，排除阻力，推动医改攻坚克难。

第二，增强紧迫感，集中力量攻坚公立医院改革。现在医疗费用每年15％以上的速度增长，公立医院改革越拖难度越大，越拖越难回头。把精力放在其他一些改革上，虽然或多或少能够“倒逼”、“撬动”公立医院改革，但都不足以影响公立医院改革全局。当前要直面公立医院改革，打好“整顿医药流通和使用秩序”、“实行符合行业特点的薪酬制度”、“加强公立医院考核监督”这三场硬仗。

第三，以反腐败为契机，整顿药品流通和使用环节商业贿赂，先治标再治本，扭转药品流通和使用环节的风气。

第四，突破事业单位工资制度，按照社会平均工资一定倍数的水平合理核定医务人员平均工资，把降低药品支出节约的医保费用直接作为工资发放给医务人员，同时加大取缔非法收入力度。

第五，尽快建立集中统一的医改推进体制。可以将医改推进职能调整到改革领导小组，建立卫生、医保、财政三家对医疗卫生资金分配的协调机制，力争早日解决三保合一问题。(夏金彪)