“三明医改”三人谈：“三医联动”促公立医院改革稳步前行

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梁主任，您认为医疗服务价格提高多少算合理？

梁万年：我们讲“调整”医疗服务价格可能更确切一些。我们认为，有四个前提：

1、老百姓总体负担不能增加；

2、医院的运行不能受影响；

3、医保基金不能穿底，要可持续；

4、政府财政投入要能承受。

如果离开这四个前提中的任何一个来调，可能都有风险。按照这四个标准，大家就感到有问题，财政也不多拿钱，医保钱是固定的，老百姓钱总体又不能增加，医院钱又不能少，这又回到前面讲的综合改革——腾笼换鸟。从哪儿找呢？那就向流通领域，向行为来挤空间。

第二，调价是个渐进的过程，要以医院的总量来调价，我们现在在改革当中有些地方认为，把15%的药品加成取消了，取消的这一块，比如医院损失了1000万，政府补一些，价格调一些，医院消化一些。然后我就损失的1000万来调价，这个调起了一定的弥补平抑作用，但没有根本上把医院收入结构调过来。只要其他的价格调得不完整，医生的行为就很难回归合理。我前面说为什么会有哪个行为，是因为他的手术、诊疗、服务不值钱了，所以，这个价格调整原则上应该以医院收入总量作为基础，来合理地把各种项目的比价关系调到合理化。比如同一个手术，它的劳务费是多少，药费是多少，消耗的材料费是多少，应该有个比价关系的，把它调到位，这是重要的。

第三，价格上涨的问题，前不久我们国家卫生计生委等6部门在去年下半年专门下发了一个文件，就是《关于控制公立医院医药费用不合理增长的若干意见》，这有两个关键词：

1、控制费用，主要是控制它不合理增长，合理增长那是必须的。我们现在医保全民覆盖以后，老百姓对健康的追求和需求提升了，所以这种需求是一种刚性的。过去老百姓有了病，尤其是农民，可能大一点的病他就不治了，该住院他就不住院，该看病就不看病，现在这个情况得到明显好转。

2、新技术，新的诊疗方法，包括新药研发。过去很多不能治的病现在能治了。外科手术当中，过去都要开肚子、开胸，现在微创技术的发展，就打个洞进去就解决问题，老百姓能享受最先进的技术，比如现在外科手术用机器人做的就很精细，出血量又很少，感染率又很低，甚至住院日又很少。这块新技术的运用也要派生费用，所以，合理的增长是对的。合理的增长是多少呢？詹部长那块把它控制在8%-10%，基本上差不多，国际的经验是，医药费用的增长速度大概要和居民的可支配收入水平相适应，一般比它高1%-2%，或者是和GDP增长相适应的，比它稍微高几个百分点，8%-10%差不多在这个范围之内，是相对合理的水平。但是太高了，也不对，老百姓受不了，政府财政也受不了，医保也受不了。

我们应亚珍教授是专家，她可以在这方面说说。

应亚珍：关于调价，我认为，三明改革的突出亮点就是医疗服务价格调整的幅度非常之大，调整得比较到位，能够很好地保证我们公立医院的经济运行，保障他们的可持续运行，这是他之所以能够走到今天的一个重要经验。

为什么它调价力度能这么大呢？和其他地区相比，主要是挤压了药品流通领域的水分，强化了医生服务行为的监管，实现了药品费用的量价齐降，这块空间相比一般地区的取消药品加成，和调低大型设备价格，这两块空间相比，他那块空间显得更大。

关于价格调到什么程度合理？我有个观点，调价没有最优，只有更优。也就是梁司长说的，因为调价本身是个动态调整的过程，只能说通过调整可能越来越趋于最佳点。进一步来说，价格是由成本决定的，我们公立医院的成本，包括人力成本、物耗来说，人力成本并不确定，很难准确地来计量。物耗，药品、耗材采购机制导致价格差异非常大，这块成本也很难准确地计量。

成本难以准确计量就给我们的定价造成了很大的困难，尤其是各地区乃至各医院成本可能都是不一样的。所以，调到什么样的状态是最合理的，这个非常难。因此，我认为，医疗服务的价格如果按项目调的话，技术难度非常之大，这也是现在有些医改推进得比较迟缓的一个技术障碍，就是调价方案很难出来。

针对这样的困难，我倒是觉得确实应该发挥医保的作用，如果医保能够很好地确定它的支付标准，支付价格，比如总额预付，病种付费，能够定出一个打包付费的合理标准的话，可能很大程度上可以化解医疗服务价格按项目定价的难度。

詹积富：我再补充一点，关于调结构，理顺服务价格这个话题是非常敏感的，也是各地推进医改必须要过的一道坎。现在医院医药总收入当中虚高有多少，我的经验是，30%打底，50%以内。所以就按照这个空间幅度去调整医疗服务价格。先挤压多少后调多少，医改才不会出现颠覆性的错误。这就是我改革四年来，一个非常重要的、供给各地的医改参考。

梁万年：詹部长讲了一个顺序，一个空间，先有顺序才能调价。实际上亚珍教授刚才讲的非常重要，因为我们现在也正在研究关于医疗服务价格的一些意见，就是今后医疗服务价格怎么改，总的方向是价格调整要建立动态调整机制，主要是以成本和收入结构的变化，甚至还有很多因素影响价格调整的问题。从现在国际趋势来看，医疗服务价格有的是以成本定价的，有的就是和医保进行谈判，协商定价。现在医保对医院的支付是按照服务项目支付，也就是这个人进了医院以后做了几项检查，做了什么样的手术，吃了什么样的药，做了什么样的护理，每天都记录下来，等你出院时医保来看了，你做了这么多当中有哪些属于我医保报销目录范围内的，我就把你认可。认可下来以后说我按照70%或75%、80%给你报销。这是“后付制”，是按项目付费。它的好处是比较清晰，你做多少服务我就给你付多少钱，好算账，很精细；但坏处是，因为是后买单的，就像你请客时让我点，它就会过度医疗，这个现象就会出现。

现在价格改革当中，需要建立一个谈判机制，核心医保支付我是先买单，就告诉你我就这1000块钱，你给我点个合理的菜。所以，现在“预付制”是我们医保支付方式改革的一个非常关键、要推进的东西。可以按病种，比如单纯性阑尾炎就2000元包给你了，如果你花了3000元，对不起，多的1000元医院贴，但只花了1000元，省下的1000元如果是合理的话医院可以留用。有的是长期慢性病人可以按照人头，在门诊就包给你了，像高血压、糖尿病的患者，有些慢性病患者需要住院的可以按照床日，像北京做的DRGs（疾病诊断相关分组），就是一组疾病打包，这种方式让医院能感受到药品、检查、耗材，不是医院的利润，过去用的越多他越挣钱，现在变成医院的成本，把利润变成成本，这时候院长、医生之间，医护之间就会尽量地用最少的成本来获取最大的病人收益。当然，老百姓担忧了，因为它的负作用是什么呢？服务不足了。

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对，看一半病不给我看了怎么办？

梁万年：对这个问题，有很多的机制控制它。一方面有很多医学管理的临床路径、临床指南要紧接着跟上去，就是对不同的病，做哪些是必须的。如果不按照这个做，要说明理由。所以，我们国家卫生计生委一直在推临床路径，现在已经制订了400多种。有些地方试点城市用了100多种，有的是200种在推进，必须按照这个规范，第一步做什么，第二步做什么，第三步做什么。

第二，我们要对医生加强行为的监管，通过现在的互联网技术，信息系统，同时还设定了一系列指标，比如再入院率，平均住院日，手术感染率，抗生素使用量，这些指标实际也是控制医疗服务质量和安全的。

同时，相信老百姓也是一杆秤，你对我服务不足，我到A院和到B院去，老百姓的自我监督能力，比监督服务过度的能力要强。因为我们的路径就会告诉你，这个病应该做哪些东西。这些措施要上来的话，我想就会进入一个良性的循环。

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在费用标准方面，詹部长这边是否有一些经验可以分享？

詹积富：从费用的角度，药品、耗材（费用）下来以后，其他医疗项目费用调整应该有上下，该下的要下，该上的要上。比如说检查化验，很多医院买那么多大型设备，他要摊销成本，所以不管你需不需要，重复检查、全方位检查这些价格要下来。价格一下来，让他的利益驱动就减低了很多，特别是手术、护理这些费用要大幅度地上调。我们是中西医要一样对待，中医能够治的病，和西医在单病种付费设计当中是一样的。

在技巧上，我们为了纠正一些不良或不正确的医疗行为，比如剖腹产和顺产，我们把剖腹产和顺产收费的标准设置为一样的。实际从收费标准上就遏制着医生采用剖腹产，这是我们一种导向。

讲到这里，不得不说一个“三保”问题，刚才梁主任、应教授一直说这个问题，我觉得他们已经非常重视并且点到问题。

目前我们职工医保、新农合和城镇居民这“三个保”由两个不同的部门管理，在资金使用效益上是存在问题，下一步我们国家确实要下决心，把这“三个保”整合在一起，整合在一起以后，一是基金的使用效益能够提高，二是能够纠正现在很多医务人员不正确的医疗行为，三是能够使老百姓正确地就医，四是通过和定点医疗机构形成一个谈判的机制，形成合理的互惠标准和方式。

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应教授对这个怎么看呢？

应亚珍：我补充一下医院会不会偷工减料，病人看到一半不给他看了。我认为这要两方面看：

第一，医疗卫生领域管理始终有一个理念，医疗的质量和安全是首要的，保证医生能够合理地诊治老百姓的疾病，保障他的健康，是我们卫生事业的首要目标。费用上，保证合理的医疗费用是非常重要的，但医疗费用的重要性不能超越于医疗质量安全。

第二，在医疗服务价格制定或医保支付标准确定时，一定平衡好各方的利益，医保为了保证自己的基金安全，保证基金不超支，对病种的医疗价格定得过低的话，就肯定影响医疗机构的运行，有可能就带来医疗服务行为的变通甚至变异，最后受害的还是我们患者。从这个意义上来说，费用的背后实际还是服务行为。

因此，我们的社会公众都要认识到这一点，各方政府、卫生行政主管部门、政策制订创意者都首先是关注医疗服务质量安全问题的。

梁万年：亚珍和詹部长说的最核心问题其实就是医疗保险对医疗服务的激励和约束怎么充分发挥，也就是充分发挥医保管理机构和医保基金的作用，提高医疗服务水平，满足老百姓医疗需求，和卫生服务的目标应该是一致的。如果仅仅是把控费作为首要目标的话，那一系列的问题就出来了。医保、医药、医疗根本目标都要围绕着人民的需求去满足，而不仅仅是费用控制。

从改革的角度，我们对这块也在积极地进行推进，三明也探索出了一条路子。从国家层面，今年专门也出台了国务院的“三号文”，关于农民新农合和城镇居民医保，整合城乡居民医保，先把这两个保从制度层面整合，实现“六统一”，从覆盖人群，筹资水平和标准，定点管理，基金管理，报销目录等等实行统一，然后逐渐要过渡到保险的三保统一。这是我们一项非常重要的改革任务，要积极地推进。因为中国的医疗保险，在三大基本保险当中，职工保险从筹资机制到目录、水平上与城乡居民医疗保险还是有一定差距的，他们之间差得比较多，而且城镇居民保险和新农合保险在这些方面相对比较接近。我们第一步先把城乡整合，制度上进行整合，管理体制的整合要积极地推进。今后最终目的是把医保和医疗服务的同盟军作用更好地发挥。那就是发挥好激励作用，发挥好约束作用，让医保对医院的监管逐渐延伸到对医务人员那支笔的监管。

詹积富：对。三明今年可以延伸到老百姓家门口、村的卫生所去报销，使老百姓带来更多的实惠。去年我们把医保开通到社区医养结合服务站，让老百姓在家门口就能够得到医保的报销实惠。