三明医改再发力：住院按病种付费 结余归医疗机构

5月17日，福建省三明市下发通知，提出在全市21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费工作，基层定点医疗机构自2017年起全面开展住院费用全部按病种付费工作。

根据通知，三明市医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。统筹基金实际发生数超过定额的，超支部分由医院自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入。

记者梳理发现，已有多地试点按病种计费方式。比如，安徽近期启动中医药服务按病种付费；日前，江苏也宣布今年推进日间手术按病种收付费等。

首都经贸大学劳动经济学院教授朱俊生告诉《每日经济新闻》记者，按病种付费是预付制的一种模式，相比以前的按项目付费等后付制方式，更有利于医保的控费。

已有多地试点按病种付费

朱俊生解释说，不是所有的病都可以按病种付费，能够按病种付费的都是已经有大量案例发生的成熟的病种，其治疗的方式及路径都是有效的。而一些疑难杂症，由于病例数量较少，个体差异较大，无法进行按病种付费。

三明市上述通知要求，除精神专科继续采用按床日付费以及省上确定的儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会感染等8种重大疾病补偿政策仍然按原规定执行，其余住院病例均纳入按病种付费管理。

通知还强调，三级医院各病种的变异率不得超过20%，二级医院各病种的变异率不得超过15%。变异病例的统筹基金单独支付。

对于适用于按病种付费的病种，朱俊生举例说，比如做一个阑尾炎手术，虽然因为个体身体情况差异，在医院所花的费用不同，但因为阑尾炎有大量的病例数据，可以进行分析，算出一个平均的费用水平，然后让患者据此来付费。

《每日经济新闻》记者注意到，全国多地已开展按病种付费。数据显示，目前全国85%的统筹地区开展了付费总额控制，并且将它纳入到基本医疗保险的定点协议里进行管理。超过70%的统筹地区开展了按病种付费。

近期，一些地方也在加大力度持续推进。比如，近期江苏省人社厅要求该省各地方在前期试点的基础上普遍开展日间手术按病种收付费，江苏省里推荐了20种常见手术，病人可在入住后的24小时内出院，还能实现至少80%的医保报销。

据悉，日间手术病种费用标准包含从门诊到接受规范化诊疗后出院，整个过程中所发生的术前检查、手术、药品、麻醉、护理以及术后随访等所有费用，不再分项目收费，即“打包价”。

另外，近日安徽也启动中医药服务按病种付费，试点工作将于7月开始实施。包括中风病、腰痛病、骨痹/膝痹、积聚、肺胀病、项痹病、混合痔病、锁骨骨折、肱骨骨折、带下病等10个中医住院优势病种。

需将患者投诉纳入考量指标

根据通知，三明市将按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。统筹基金实际发生数超过定额的，超支部分由医院自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理和手术治疗各占50%。

朱俊生向《每日经济新闻》记者解释称，按病种付费的情况下，不同病种都会有一个定额的费用，如果医院没花完，则结余归为医疗机构，如果多花了由医疗机构自己承担多出的费用。三明将住院费用也纳入按病种付费，所表现出的控费力度更强。一般而言，住院费用与住院天数有关，而按病种付费后，将会是一个统一的费用，这对医院原先的大处方、多检查等医疗方式的管控力度更大。

三明市深化医药卫生体制改革领导小组组长詹积富亦表示，这是全国第一个医保付费改革，目的是鼓励全体医护人员参与管理和监督，堵住浪费，规范医疗行为，纠正不正确的医疗行为，回归医学本质。

在医保统筹资金的结算上，通知要求，开展全部按病种付费工作的定点医院2016年发生的医疗费用，医保经办机构先按现行标准及程序按月预付，年终时按病种付费定额标准结算。

在看到按病种付费利好因素的同时，朱俊生指出，要防止医院为多结余而减少医疗服务供给的行为的出现。既要控制费用，又要保证医疗服务质量，以保证医疗费用使用的合理性，这需要配套进行监管，适时进行巡查与抽查，并将患者的投诉情况作为考量医院收费合理性的指标。

此外，值得注意的是，包括按病种付费在内，支付方式的改革中还包括按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费相结合的复合式支付方式。