三明医改启示录 不做改革的“孤岛”

■“三医联动”之医保:是确保医改顺利推进的关键环节

三明市医改小组认为,改革医保管理体制是确保医改顺利推进的关键环节。“只有发挥好医保的杠杆作用和监管作用,才能控制虚高的药价,避免医疗资源的浪费。”

2013年6月,三明市整合24个原分别由人社、卫生部门管理的“三保”经办机构,宣布组建成立“三明市人民政府医疗保障基金管理中心”。管理中心的成立,意味着乏善可陈的三种医保支付制度开始消解。

改革前,三明市实行普遍执行的总额预付制度。这种根据参保人数、接诊总人次数、次均接诊费用水平,测算年度统筹补偿控制总额,实行总额控制、包干使用的支付方式,在三明引发了多次医院和医保基金之间的纠纷。

“医院一旦出现医保亏损,保险机构不再追加支付,亏损部分由医院自负。”总额预付制一度引起詹积富的激愤,此前在接受媒体采访时,将其称为“那是耍流氓的政策”。

“三明各医院的患者以本市居民为主,在外地看病回来报销的人数占据一定比例。我们的经济状况决定了总额预付实施的难度。”詹积富坦言。

2015年4月,三明医改办宣布将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗执行统一的用药目录、诊疗目录、服务标准,实现“三统一”。实行市级统筹,城乡居民医保实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。

至此,医保中心解决了长期以来职工医保、居民医保和新农合的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。

“医保中心全权负责三明所有定点医疗机构的药品采购和费用结算,医院只管‘购物’,不需‘买单’,从而把医疗机构与药品、耗材供应商之间的资金往来彻底切断。”詹积富说。

2015年,三明市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下,医保基金扭亏为盈,连续四年保持盈余,2012年至2015年分别结余2209万元、7517万元、8637.5万元和12996.8万元。