三明医改之路回眸 撬动医改杠杆百姓共享红利

2012年2月，我市撬动医改杠杆，公立医院综合改革全面启动，医疗改革，逐渐向纵深推进。

从把改革的“利斧”砍向虚高的药价，斩断医院与药品的利益链条；到实施全员目标年薪制，桌下“灰色回扣”变桌上“阳光年薪”；再到打通政策屏障，实施分级诊疗，探索医养结合……回眸我市医改之路，“看病难、看病贵”这一难题在我市正逐步破解，越来越多的人受益，享受改革红利。

试水医养结合 老人“老有所养”“老有所医”

11月10日中午11时25分，25位老人聚集在海都公众乾龙居家养老服务中心的颐年餐厅，等着吃午饭。

芋头烧排骨、炖蛋、快白、豆腐肉丸汤……两荤一素的菜谱让老人们颇为满意。

“我家就住在美地大道，这里的饭菜比我孩子烧的还好吃，因此，家住这么近，我都不想回去。吃完饭还能睡个觉，醒来还可以看看电影，坐坐按摩椅，一天就这么过去了。”80岁老人李爱珍吃完饭，满足地说道。

原来，自今年9月起，乾龙社区便借助海都公众居家养老服务平台，成立了“医养结合”卫生服务站，实现社区医疗服务资源与养老服务资源的功能整合和有效对接，将原来碎片化、单一功能的服务转变为全方位、链条式、社工化、多功能的“医养结合”服务，“二合一”实现了“1+1>2”的叠加效应。

同一时间，设立“医养结合”卫生服务站的还有翁墩社区。这里的医生，走出了医养站，为辖区行动不便的老人送医送药，医疗服务正在向家庭延伸……

11月9日上午，医养站全科医师吴国华如约来到滨江新城83岁老人王素兰家中，为其量血压、送药。

“我的老伴3年前中风过一次，今年6月第二次中风以后就一直躺在床上，话也说不了。现在都是吴医生隔三差五的来家里，给老伴送药，做检查。”闪福香说道。

闪福香今年也82岁了，患高血压多年的他需要长期服药。“现在有了这个医养站方便多了。以前我还要去医院开药，现在我打个电话给吴医生，药就到家了。”闪福香说。

为了方便居民，翁墩社区“医养结合”卫生服务站还专门设计了服务联系卡。“联系卡上有我和另外一位医师及两个护士的联系电话，还有医养站的地址及办公电话。我们可以为行动不便的老人定期送药上门，还可以接他们到医养站就诊。”吴国华说。

然而，在设立医养站之前，医疗机构与养老机构各自为政。患有慢性病、失能半失能的老人，由于养老机构不能解决医保，不得不长期住院“压床”，占用了医疗资源。而养老机构又没有专业的医疗队伍，对入住的老人来说，医疗问题始终是他们关注的焦点。“公办托管、购买服务”的“医养结合”新型养老模式便在这样的现实碰撞中应运而生。

“具体来说，政府为医养结合卫生服务站统一牌子、提供业务用房和基本设施设备等硬件设施。‘医养结合’卫生服务站则通过家庭医生签约和医养服务签约等服务形式，为社区老人提供安全、有效、便捷、低廉的医疗保健服务，让老人在居住地‘家门口’就近享受包括医疗、健康咨询、康复、健康体检等细致周到的免费服务和低价的有偿医疗服务。”梅列区卫计局副局长叶玉坤说。

实现社区“医”、“养”无缝对接，破解“养老院看不了病，医院养不了老”的难题，我市一些社区卫生服务站正力求转型，做出有益尝试……然而，医疗体制改革仍需进一步突破，探索医养结合，仍在途中……

目标年薪全覆盖“灰色回扣”变“阳光年薪”

前不久，尤溪县医院院长杨孝灯正和其他同事一起，讨论、研究“年薪计算工分制”。原来，为了响应《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》、国家卫计委“九不准”等文件精神，今年，我市积极探索，力图打破原有的薪酬制度弊端，对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，实现目标年薪全覆盖。这其中，尤溪县医院大胆尝试，在医务人员薪酬分配改革上尝试开发“工分制”考核软件系统。

而在此之前，尤溪县医院便取消原有绩效薪酬与科室业务收入（包括药品、耗材、检查化验）相挂钩的分配模式，探索全院工资总额按医务性收入提取，医院系列人员工资总额按“541”比例分配，医生年薪以医务性收入为重要工作量考核指标的绩效评价机制和薪酬分配机制。

“2013年，我们医院对所有医生实行年薪制后，就将工资总额50%左右的‘大蛋糕’给了医生，用年薪制‘买断’了医生的处方权，让医生桌下的‘灰色回扣’变成桌上的‘阳光年薪’。”杨孝灯说。

陈力，现为尤溪县医院康复科副主任医师。对他来说，忙碌就是他们的工作常态。仅一个上午时间，他就为20名患者诊疗。

“2013年以前，我每月平均收入3000元左右，一年合起来才3万多元。实行年薪制后，去年我拿到了10万多元的年薪。”陈力说。今年还评上了副主任医师的他，全年收入还会再高些。

薪酬改革，在陈力等医生的眼里，就是一纸紧箍咒。医生年薪制后的薪酬资金，完全来源于医院的医务性收入，这大大调动了医生们工作的积极性。

“年薪制以后，医生的收入阳光了，同时医院对医生医疗检查、用药、治疗‘三合理’、廉洁行医等，制定了6大类40项绩效考核指标。现在，医生开大处方的事情，基本上被遏制了。”陈力补充道。

“现在实行年薪制对象不仅限于医生（技师），还覆盖医院内部全体员工，并对全员在岗在职员工，实行以定量工分与定性工分相结合考核机制的薪酬分配制度，即计分年薪制，做到量化与质化双考核。”杨孝灯说。

全员目标年薪制的覆盖，将彻底实现薪酬与医疗收入脱钩，逐步实现公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。

精准补偿开出治“大病”奔小康的良“药方”

上个月，清流患者罗尚炜拿到了3.6万元补偿款。他也是我市首批享受大病患者精准补偿中，获偿金额最高的患者。

“2014年，他的年度医疗总费用约49万元。其中，基本医疗保险基金支付约11万元，大病补偿保险约13万元，民政补助约5700元，政策内个人自付费用约为3.6万元。这次补偿，我们就对其政策内个人自付的3.6万元给予100%补偿。”市医管中心主任徐志銮解释道。

大病之殇，痛在费用高昂，寒彻未来期望。正因如此，7月22日，国务院常务会议决定全面实施城乡居民大病保险，8月初《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》便印发实施，这是一剂治“大病”奔小康的良“药方”。赶着这趟精准补偿“列车”，我市对当年度医疗总费用超过10万元（含10万元）、个人负担超过30%的大病患者，在享受基本医疗保险及大病补充保险的基础上，且基本医疗保险统筹基金当年度收支有结余的前提下，根据大病患者家庭收入情况，对其符合基本医疗保险政策范围内的个人负担医疗费用，扣除公务员医疗补助、民政及红十字会等救助后，按比例实行第三次精准补偿。此次补偿，我市55名参保大病患者受益，人均获偿1万余元。

除了实行第三次精准补偿外，在深化我市医保体制改革中，我市实行了“基金统筹”、医保待遇城乡一体化、差别化报销补偿、医疗费用总额控制、单病种付费改革、次均费用限额付费、门诊统筹报销、建立医院周转金、探索医保基准价格、建立医保稽核、以慢性病为切入点推进分级诊疗等相关制度。一项项惠民举措，深入人心。

挤压药品水分百姓买到低价放心药

“拿手术刀的不如拿剃头刀的。”

这是一句流传了十多年的俗语。以市第一医院为例。公开资料显示，改革之前，医院的住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师挂号费分别是1.5元、2元、4.5元和7元。这一收费标准沿用了多年。

薄利自然要靠多销，多收患者，多开药。与全国大多数地方一样，医改前，我市22家公立医院每年的收入中60%以上为药品（含耗材）收入，医疗收入只有30%多，这种“以药养医”，收入倒挂的畸形状态，使整个医疗行业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代”挣钱，群众花高价看病的歧途。

于是，改革的突破口就选在如何破除“以药养医”的药品流通旧体制，取消药品加成，切断医院与药品、医生与医药代表之间的利益链条，建立医药费用管控机制。

2012年2月1日，我市对全市县级（包括县级）以上公立医院实施药品零差率销售改革。在取消药品加成后，实行“控费”改革，从次均门诊费用、住院率和住院天数、住院者平均费用、检查化验费用等方面入手，制定科学合理的指标，通过明确“红线”来合理控制诊疗费用。而在药品流通改革的监管上，我市则采取“两票制”做法，即药品生产企业到药品配送企业开具一次发票，药品配送企业到医疗机构开具一次发票。

利益链条被斩断了,药价的虚高水分被挤掉了，改革的“红利”很快显现出来。数据显示，22家县级以上医院药品收入由2011年改革之前的7.90亿元、占总收入的46.77%，下降到2014年的6.10亿元、占总收入的27.36%，药品费用的下降为医务性收入的提高腾出了空间。2015年1至9月，22家县以上医院医务收入11.21亿元，占总收入的64.15%，同比增长6.59%；药占比26.39%，比去年同期下降1.31个百分点。

今年，在深化医药体制改革上，我市又出重拳：委托市第一医院对全市医疗卫生机构临床使用的医用耗材（检验试剂）全部实行联合限价采购，进一步规范医用耗材（检验试剂）采购行为。

继续做好“医养结合”，为社区居民提供基本公共卫生服务、基本医疗、双向转诊、预约等服务；进一步调整理顺医疗服务价格；进一步做好药品限价采购；进一步落实“全员目标年薪制、年薪计算工分制”……我市深化医改之路从未止步，仍在继续……