三明医改综述：医改向全民健康再出发

医改，关乎民生，情系群众。

2012年2月，我市公立医院综合改革全面启动，逐渐向纵深推进。5年多来，市委、市政府高度重视，坚持问题导向和目标导向，实行医药、医保、医疗“三医联动”和市、县、乡、村“四级联推”的医药卫生体制改革，探索出一条具有三明特色的医改路子。今年，我市医改，更是朝着以人民健康为中心再出发……

全面推进医联体建设

7月11日，内科詹德尚、儿科肖永伟；7月16日，内科陈有钧、外科张敬鑫……

在尤溪县坂面镇中心卫生院门口，一张悬挂在墙上的“专家行程日期安排表”吸引了记者的注意。从医20多年的詹德尚正是列在表上的一位专家。7月11日这一天，按照计划安排，他来到了距县城25公里外的坂面镇看诊。

“去县医院看病不仅路途远，挂号也难，现在定期就会有县里的专家来镇里看诊，方便得很。”上午7时55分，尤溪县总医院坂面分院内，患者吴德堪已在候诊。看病，问诊、化验、开药，总费用是153.12元，这其中，自付35元。在家门口看病，不仅个人负担没有增加，还省下了路费和时间。吴德堪指着自己的费用结算单对记者说。

坂面镇患者有这样的实惠还得益于今年4月尤溪县医院和县中医院完成资源优化整合，正式组建成立尤溪县总医院。整合后，县医院、县中医院两个单位整建制划入总医院，改为总医院的医疗分支机构，各乡镇卫生院为分院。

“以往县内各家医疗机构竞相争取更多医保基金支付的‘分蛋糕’状态不复存在，取而代之的是县级医院与乡镇卫生院统一目标、分工协作。”尤溪县总医院院长杨孝灯说。尤溪县组建总医院，仅是我市逐步实现基层首诊、急慢分治、上下联动分级诊疗秩序的一个缩影。

目前，全市12个县（市、区）基本完成总医院（医联体）的挂牌、班子组建等工作。全市家庭医生签约服务63.67万人，已完成全年签约任务的83%。

今年1月，我市启动以组建紧密型医联体为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，推行“全民健康四级共保”工程，并选取尤溪县、将乐县作为全民健康四级共保试点。

按照“统筹包干、结余归己、超支自付”原则，采取“一组团、一包干、两确定”机制，将结余的医保基金纳入县级总医院的医务性收入，纳入医院工资总额，驱动基层医疗机构实行医防协同。

与此同时，建立医师定期驻乡驻村制度，通过薪酬工分制调节，引导和鼓励县级医务人员下乡入村，推动医学人才、医疗资源、疾病病种“三下沉”，引导参保对象合理选择医疗机构就诊，实现以“治已病为中心”转向“治已病与治未病”并重，最终向“以健康管理为中心”模式转变。

此外，我市还通过出台多元化家庭签约套餐、全面推广“健康三明”手机APP软件平台，实现网上签约服务，进一步推进家庭医生签约服务。

联合限价采购“三明联盟”

6月9日，我市正式与内蒙古自治区兴安盟达成协议，牵手联姻，两市的药品耗材跨区域联合限价采购，正式宣告走到一起。兴安盟也是继2015年8月“三明联盟”成立以来第18个加入的地级市。目前，三明的联盟成员共涵盖全国13省的19个地市、4个国家医改试点县（市），覆盖区域人口1亿多人。

建立跨地区药品采购“三明联盟”，仅是我市严抓“治药”控费，斩断医院与药品利益链条的其中一个部分。2012年，我市因医保基金收不抵支而倒逼改革，“三医联动”，则成了我市医改顶层设计的新思路。

手术耗材费用下降、手术费用上升、患者自付费用下降，这是近期将乐县医院副院长黄林新骨科手术中的3个价格变化，也是我市医改后所浮现的改革红利。

黄林新算了一笔账，过去用于骨科手术固定的髓内钉，平均耗材费用为17000元，现在下降到9500元至9700元；而手术的费用从1400多元，上涨到2000元左右，提高了45%；患者自付部分则从12000元下降到6000元。

从3个数字上看，耗材的价格降了，医生的劳动比以前值钱了，患者的负担减轻了。而这些变化，放在改革前是不可能出现的。

与全国大多数地方一样，医改前，我市22家公立医院每年的收入中60%以上为药品（含耗材）收入，医务性收入不足40%，这种“以药养医”，收入倒挂的畸形状态，使整个医疗行业发展步履艰难。

于是，改革的突破口就选在如何破除“以药养医”的药品流通旧体制上。2012年2月1日，我市对全市县级（包括县级）以上公立医院实施药品零差率销售改革。在取消药品加成后，实行“控费”改革，制定科学合理的考评指标，通过明确“红线”来合理控制诊疗费用。

同时，在医院总收入增长幅度控制在10%以内的情况下，通过降药费，降检查、检验费，提高医疗服务收费转化为医院的合法收入，动态理顺医疗服务价格。伴随着收入结构的进一步调整，我市还对医务人员的薪酬制度进行改革，推行全员目标年薪制，旧有的逐利机制被彻底废除。

从“三分”格局走向“三保合一”

2015年10月，清流县患者罗尚炜拿到了3.6万元补偿款。他也是我市首批享受大病患者精准补偿中，获偿金额最高的患者。

罗尚炜享受到的这一医改红利有赖于我市医保体系改革。医保改革是医改的基础和关键。为此，2013年6月，我市在全国率先整合全市24个原分别由人社、卫生部门管理的“三保”经办机构，组建成立隶属于市政府的“医疗保障基金管理中心”。

在深化公立医院综合改革道路上，“三保合一”是我市在理顺医保基金管理体制，加快推进城乡医保一体化工作上迈出的关键一步。市医疗保障基金管理中心的揭牌成立，实现了全市职工医保、居民医保、新农合基金统一管理、业务统一经办、机构垂直管理、资源整合共享的高效运行局面，真正使我市医保基金管理从“三分”格局走向“三保合一”。

在进一步完善医保管理体系改革上，今年我市又出重拳：实行住院费用全部按病种收付费改革；将中医辨证论治费全额纳入基金报销；将原城镇职工和城镇居民医保、新农合信息系统合并为“三保合一”系统（包含医保报销、在线监控和药品〈耗材〉监管系统）。

一项项改革举措，有力有效，5年多来，我市医改也秀出了亮眼的成绩单：职工医保基金由改革前2011年亏损2.08亿元，到改革后结余3.97亿元，城镇职工和居民住院次均自付费用分别从2011年的1818元、2194元，下降到2016年的1645元、1667元。医务人员人均年收入从2011年的4.22万元增加到2016年的9.4万元，年均增长17.5%。

继续深化医药体系改革、抓紧推进住院费用全部按病种收付费改革、落实“全民健康四级共保”试点、督促各地加快总医院组建进度、建立健全家庭医生签约服务制度……我市深化医改之路从未止步。（三明日报记者 刘莉婷）