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“三明医改”三人谈:“三医联动”促公立医院改革稳步前行

2016-03-15 14:26:01 来源:三明日报  责任编辑:肖晓敏   我来说两句
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2016年政府工作报告指出,要“扩大公立医院综合改革试点城市范围,协同推进医疗服务价格、药品流通等改革”。“三明医改”有哪些经验值得分享?如何挤掉药品价格虚高的水分?又如何把握医疗服务价格的合理度?《中国访谈》邀请国务院医改办、国家卫生计生委相关领导和三明市医改负责人为您解答。

他们分别是国务院医改办专职副主任,国家卫生计生委体制改革司司长梁万年。

福建省三明市市委常委、宣传部长,三明市医改领导小组组长詹积富。

国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任,研究员应亚珍。

药价贵?贵在哪里了?

中国网:上世纪50年代,由于国家财力不足,对公立医院实施了以药补医的政策。在当时,这对于公立医院的运行和发展,起到了积极作用。但市场化改革之后,作为公立医院经费不足的一种补偿,药品加成逐渐成为医院赖以生存的主要经济渠道,导致医院更喜欢采购高价药以获得更多利润。药品的出厂价到患者购买的价格间有差距,钱都差在哪儿?当中有哪些流通环节?

詹积富:这个问题确实问在医改里面所有问题当中最深的问题上。因为从医药、医疗、医保这“三医”里面来说,医药是最深的,老百姓最不熟悉的。从我从事多年的药品监管和医改工作的实践来看,三明改革这几年来,就是从药品流通作为改革的突破口。刚刚主持人说的这个问题,用一两句话来回答,确实很难说得清,但是可以这么说,药品加成对医院来说是可以得到一些毛利收入,但更多的利润不是医院得到的,而更多的是在体制外的渠道里流失掉的。

我们举个例子,比如说如果税务部门可以到各个省级招标平台上去调取某一个厂家,某一个药品,一般来说在医院销售前200位的药品调出来看看它的中标价格,倒过去,到工厂里当地的税务部门的征税价格,差几倍,我想通常情况下,应该是出厂价格的征税价格不会超过中标价格的30%。所以问题就出在这里。

我还有一个观点,如果是医改,要想推进,要想成功,没有办法把药品流通黑色的链条打断,财政投入增加多少,可能也是打水漂的。

中国网:梁主任和应教授还有什么要补充的呢?

梁万年:积富已经说了。实际上公立医院改革,大家都是公认的,是医改最难啃的硬骨头,为什么它是最难啃的硬骨头?最核心的问题就是利益结构调整的改革。我们改革的主旨就是要围绕着老百姓看病就医问题,围绕着医生的行为问题,围绕着我们老百姓真正受益,但是医务人员又能充分调动,医院又可持续的问题。要打破现有的公立医院的运行机制,要对现有药品流通领域不合理的情况下手。所以它是结构调整,涉及到方方面面的利益,刚才詹部长讲的情况,大家可以看出来,药品从医院卖到老百姓手上,实际上从出厂价来看,差别就相当大,最终的买单就是两种人,一个就是我们的医保,第二就是老百姓,所以老百姓就会感受到药费很高,每年的医保,政府投入也在加大,但是为什么我花钱也在增加呢?这个费用就必须把它挤出来。

药品也在进步,科技也在发展,药费的合理增长是可以理解的,关键我们改革的核心就是要把不合理的这种费用挤出来,挤出来一方面可以反过来纠正我们医院和医生的不合理行为,这里给你举了一个例子,比如现在老百姓到医院去以后,非常担忧医生给我开大处方、大检查,这是老百姓普遍担心的问题,为什么会这样?其实这里有一个最重要、深层次的原因,就是我们医生的医疗服务价格体系是不合理的。刚才詹部长说了,上世纪50年代的药品加成政策可以实施,那个时候老百姓对药品加成不是太敏感,而医生和医院对药品加成政策的使用都是合理的,药品在整个运输、保存和使用过程当中有损耗,它弥补医疗服务价格的不足是可以,因为那个时候医生的收入是靠他的工作,数量、质量和老百姓满意度,药品销售的多少和他的收入是不挂钩的,就是医生的收入和总的业务收入是脱钩的,后来逐渐地演变,政府对医院的投入,尤其是对公立医院的投入所占的比重越来越少,医院和医生主要维持收入和运行,大部分要靠他的服务来争取,你就发现价格扭曲了,就是手术费、诊疗费、护理费、床位费都很低,甚至是越做越亏本,他就发现我开药可以挣钱,我开一个10块钱的药可以挣1.5块,15%加成,反过来我如果开1000块钱的药,我可以挣150块钱,那我就要大处方、大检查,我就会开贵的药,因为对我来说也是一种补偿。这种补偿反过来恶性循环,你要开贵的药,便宜的药就不用它了,药厂也不生产便宜的药了,或者生产了便宜的药不挣钱,甚至出现同一种药你把它定价定便宜了,没人买,同一种疗效的药通过各种手段把它定价定贵了,就好销。流通里的乱象就出来了。

这次改革的核心就是把水分挤出来,挤出来以后,合理地把劳务技术价格提高,把结构调过来,最终的受益者实际上是老百姓。因为要指望药的方面来挣钱,来弥补医院收入的不足,来维护运行,那么老百姓就会多吃很多不该吃的药,这一点非常重要。我就想补充这一点。

中国网:也就是利益结构的调整。

应亚珍:我认为公立医院改革,取消药品加成,实行药品的零差价销售,就是购进多少,就拿多少销售给患者,这个政策是我们公立医院改革的标志性动作,其实也是热门动作。但是要说这项政策,我认为当时有政策背景的,当时的政策背景下,它本身是中性的政策,它应该说在当时不会带来负面影响,只是作为公立医院硬性的补偿渠道而已。正是因为演变到后来,由于各种因素,比如说刚才詹部长说的药品流通领域越来越不规范,再加上梁司长说的公立医院的运行越来越困难,多种压力下,使得医院通过不断地提供药品,开大处方,获得更多的收入,医生在里面也可以得到不当的利益。这样的环境里,药品加成政策的负面作用就显现出来了,因此我们公立医院改革把这个作为基本的动作要求。只有这步做到了,后面的“三医”联动,各项改革就能够连环推进了。

中国网:詹部长,我记得在三明市的一个采访当中,您说过福建有一个药厂,他产的药当地却买不到,需要从其他地区回购,这是什么原因呢?

詹积富:因为药品太特殊了,所以对大部分老百姓来说属于一个不了解的领域。它实际上不是买不到,是现在的药厂只管生产,它把品种都是给全国总代、省代、区代、院代,网格化、垄断式地分包出去。比如说我们三明的一个药厂或者福建的药厂,福建要拿到出厂的价格,永远拿不到,全国市场已经定位了,全国总代对各个省代有约束性的要求,他有交押金的,交了押金以后,你如果违反全国总代,他就要处罚你。同时在整个代理协议当中,他还规定你半年要销多少,一年销多少,如果你达不到,他还要再处罚你。我最近发现了有个别的全国大医药代表已经发展到什么程度,让我们都是无法想象的:他可以买断某一种治疗必需药品的原料药生产企业的销售权,同时可以把种药品的中端制剂生产企业销售权也买断掉,所以造成了全国有一些非用不可的治疗药品,由一个全国医药代表进行垄断式的控制。

讲到这里,我一直觉得我们医改要前行,国家一定要出手了,要对药品生产、流通领域的问题下重拳,出重力进行整治,否则医改很难推进的。

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